Когда ребенку с избыточным весом нужна помощь врача? О новом направлении в ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, можно записаться по направлению на консультацию, и хирургических методах лечения ожирения у детей рассказывает Игорь Николаевич Хворостов, д.м.н., профессор, детский хирург высшей категории, заведующий хирургическим отделением №1.
- В России детское ожирение – это актуальная проблема?
- Распространенность детского ожирения в мире стремительно увеличивается в течение последних 40 лет, приобретая эпидемический тренд. По результатам национального популяционного исследования, включившего более 5 тыс. детей в возрасте 5, 10 и 15 лет, распространенность избыточной массы тела среди детей составила 19,9%, ожирения — 5,7%. За последние 15 лет число детей с избыточной массой тела и ожирением в РФ имеет тенденцию к увеличению, причем рост обусловлен преимущественно увеличением доли детей раннего и дошкольного возраста.
Хирургическое лечение патологического ожирения у подростков принято в большинстве американских и европейских больниц и является единственной процедурой, которая поддерживает снижение веса в долгосрочной перспективе, улучшая сопутствующие заболевания и качество жизни пациента. В РФ пока такой активной практики пока нет. Тем не менее, хирургическое лечение тяжелого ожирения рассматривается в исключительных случаях у подростков и только после всесторонней оценки многопрофильной командой.
- В каком возрасте проявляется детское ожирение?
- Избыточное потребление калорий у людей с разной скоростью метаболизма может оказывать влияние на формирование избыточного веса. И поскольку у разных людей разная генетика, их скорость метаболизма будет разной. У большинства детей ожирение развивается в возрасте от шести до восьми лет. И это, чаще всего связано с нарушением пищевого поведения дома или в школе. Генетическая составляющая является определяющей для наследственных и некоторых синдромальных форм ожирения. Значительно реже ожирение в детском и подростковом возрасте связано с применением лекарственных препаратов (например, глюкокортикостероидов, антидепрессантов, нейролептиков (антипсихотиков), противоэпилептических препаратов) или наличием других заболеваний (опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа, инсультом, гиперкортицизмом, гипотиреозом и др. нейроэндокринными заболеваниями, хромосомными нарушениями).
- Как определить есть ли у ребенка избыточная масса тела ли ожирение?
В качестве диагностического критерия избыточной массы тела и ожирения у детей рекомендовано определение величины стандартных отклонений индекса массы тела (SDS ИМТ). С учетом рекомендаций ВОЗ, ожирение у детей и подростков от 0 до 19 лет следует определять, как ИМТ, равный или более +2,0 SDS ИМТ, а избыточную массу тела от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ. Нормальная масса тела диагностируется при значениях ИМТ в пределах ± 1,0 SDS ИМТ
- Когда надо обследовать ребенка с ожирением?
Чем раньше диагностируют ожирение и чем раньше обращают внимание на образ жизни, поведение, привычки в еде, уровень активности, тем больше шансов у ребенка исправить ситуацию до развития серьезных осложнений
- Рекомендуется ли бариатрическая хирургия для детей и подростков?
Хирургические методы лечения морбидного ( чрезмерное увеличение массы тела, сопровождающееся серьезными осложнениями) ожирения (бариатрическая хирургия) у подростков получают все большее распространение в мире в последние десятилетия. Основными преимуществами бариатрической хирургии являются быстрое снижение веса, улучшение метаболических показателей и качества жизни пациентов с морбидным ожирением. Согласно клиническим рекомендациям Международного эндокринологического общества, бариатрическая хирургия является методом выбора для лечения морбидного осложненного ожирения у подростков. В России такой активной практики пока не существует.
- Кому можно рекомендовать хирургические способы лечения ожирения?
Хирургические методы лечения ожирения (бариатрическая хирургия) могут быть рекомендованы в исключительных случаях детям и подросткам с морбидным ожирением при соблюдении следующих условий:
- ИМТ>35 кг/м² в сочетании с клинически значимыми сопутствующими метаболическими нарушениями (неалкогольный стеатогепатит, СД2, синдром обструктивного апноэ во сне, болезнь Блаунта, тяжелая артериальная гипертензия);
- ИМТ>40 кг/м² (SDS ИМТ>4,0 для данного пола и возраста) независимо от наличия осложнений;
- завершенное или близкое к завершению физическое развитие (частичное или полное закрытие зон роста), достижение 4–5 стадий полового развития по шкале Таннера;
- документально подтвержденная неэффективность консервативных методов лечения ожирения в течение 6 месяцев в специализированных центрах;
- отсутствие психических заболеваний, психологических или поведенческих нарушений, которые могут препятствовать адекватному соблюдению послеоперационных рекомендаций (в том числе обусловленных наличием синдромальных и гипоталамических форм ожирения);
- генетические и редкие или излечимые причины ожирения исключены,
- понимание последствий бариатрической операции, информированное согласие, приверженность необходимому медицинскому обслуживанию до и после бариатрической операции и способность следовать инструкциям по питанию и физической активности;
- благоприятная семейная обстановка и способность взять на себя постоянное клиническое наблюдение после операции;
- наличие детских хирургов, имеющих опыт в лечении ожирения, и многопрофильной команды, которая позволит обеспечить адекватное долгосрочное наблюдение после операции.
- Существуют ли противопоказания для проведения бариатрических операций у детей и подростков?
Относительные противопоказания к бариатрической хирургии у детей и подростков включают:
- злоупотребление алкоголем или наркотиками в течение предыдущего года, психиатрические, диетические или когнитивные расстройства, которые ухудшают понимание процедуры или соблюдение последующего диетического и медикаментозного лечения;
- беременность, кормление грудью или планируемая беременность в течение следующих двух лет;
- пациенты, не соблюдающие принципы диеты и физической активности.
- Какие виды операций выполняются при лечении морбидного ожирения у детей и подростков?
Бариатрические операции делятся на три группы: рестриктивные (гастроограничивающие), мальабсорбтивные (шунтирующие) и комбинированные.
Рестриктивные операции направлены на уменьшение объема желудка. Снижение массы тела при этом происходит за счет ограничения количества потребляемой пищи и быстрого насыщения во время еды. К наиболее распространенным гастроограничивающим операциям относятся лапароскопическое бандажирование желудка (в настоящее время применяется редко ) и продольная резекция желудка. К комбинированным операциям — различные модификации лапароскопического гастрошунтирования лапароскопическое с межкишечным анастомозом.
При принятии решения о том, какую операцию использовать, первостепенное значение должно иметь рассмотрение осложнения, связанного с дефицитом витаминов, длительностью операции и необходимостью повторной операции. Риск повторных операций значительно выше при билиопанкреатическом шунтировании и бандажировании желудка, чем при двух других операциях. Рукавная гастропластика - процедура выбора для подростков с патологическим ожирением. Краткосрочные данные свидетельствуют о том, что это безопасная альтернатива другим хирургическим методикам, сопряженная с меньшими рисками. Следует отметить, что рукавная гастропластика в РФ не стандартизирована для детей и отсутствуют данные долгосрочного наблюдения, поэтому ее следует рассматривать как новую методику. Эту операцию должны проводить обученные хирурги в больницах с достаточными возможностями для лапароскопической хирургии и послеоперационного ухода, что значительно снижает осложнения открытой операции. В хирургии ожирения у детей и подростков предпочтительным является лапароскопический доступ, как наименее инвазивный.
- Продольная резекция желудка необратима? Какие последствия могут наблюдаться у больных после операции?
Операция абсолютно необратима. Неоспоримыми преимуществами операции являются сохранение естественного пассажа пищи (пищевод – желудок – двенадцатиперстная и тонкая кишка) и безопасность вмешательства в отношении минимальной (<0,3%) вероятности осложнений. При продольной резекции удаляется большую часть желудка и ему придается форма рукава. Люди, которым сделали продольную резекцию желудка, не чувствуют голода, потому что удаляется часть желудка в которой вырабатывается гормон - грелин. Он вырабатывается и в других местах, но чувство голода после бариатрической операции значительно ослабевает. По сравнению с другими бариатрическими хирургическими процедурами, операция по продольной гастропластике, является более быстрой и простой, обеспечивает хорошие результаты как в отношении потери веса, так и в отношении устранения сопутствующих заболеваний. Кроме того, это единственная процедура, которая оставляет возможность проведения спасательной операции во взрослом возрасте, за исключением пациентов, у которых не было достигнуто адекватной потери веса при первоначальной операции.
- Необходимо ли наблюдение после бариатрической хирургии?
Всем пациентам после бариатрических операций требуется мониторинг уровня витаминов и микроэлементов для своевременной диагностики их дефицита. После рукавной резекции желудка возможен дефицит витаминов группы В, D и фолиевой кислоты. Наиболее часто у данной группы пациентов развивается дефицит кальция и витамина D, которые при несвоевременной коррекции приводят к развитию вторичного гиперпаратиреоза и остеопороза. Регистрируется дефицит железа, фолиевой кислоты и других витаминов (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин). Обязательным условием являются долгосрочное диспансерное наблюдение в специализированных центрах под руководством детского или бариатрического хирурга, педиатра, детского эндокринолога, психолога.
- Лекарственная терапия применяется при лечении ожирения у детей?
Безусловно, фармакотерапия рекомендуется детям и подросткам с ожирением, начиная с двенадцатилетнего возраста, при неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года (в комбинации с изменением образа жизни). Если говорить упрощенно, эти лекарства заставляют мозг думать, что человек сыт, поэтому у них нет чувства голода. Для некоторых людей, которые едят, потому что они все время испытывают чувство голода, это может быть очень эффективно.
- Существуют ли барьеры для использования бариатрической хиругии у детей и подростков?
Лечение надо проводить в специализированных стационарах третьего уровня, поскольку комплексное лечение патологического ожирения и его многочисленных сопутствующих заболеваний требует участия многопрофильной команды, состоящей из эндокринологов, диетологов, психологов, нейрофизиологов, ортопедов, анестезиологов и детских хирургов. Только такой подход может гарантировать превосходное качество ухода, в котором нуждаются эти пациенты, а также объективно и независимо оценивать эффективность используемых процедур.
- Какие прогнозы на будущее в этом направлении?
Я думаю, что новые клинические рекомендации позволят большему количеству людей осознать важность и доступность лечения тяжелого ожирения. Мы можем обеспечить эффективное лечение как медикаментозное, так и хирургическое. Но, мы должны сделать его безопасным. Следить за тем, чтобы люди, получившее это лечение, имели хорошие результаты. И, что самое важное, мы должны быть готовы, отказаться от хирургии, если будет понятно, что потенциальные риски операции выше ожидаемых результатов.
- Как попасть к вам на лечение?
Консультации для жителей г. Москвы детей и подростков (до 18 лет) по отбору для проведения бариатрической операции проводятся по предварительной записи при наличии направления (форма 057-у), направления от врача-эндокринолога (только при наличии подтвержденного морбидного ожирения с индексом массы тела не меньше ИМТ>35 кг/м² в сочетании с клинически значимыми сопутствующими метаболическими нарушениями и ИМТ>40 кг/м² для данного пола и возраста, независимо от наличия осложнений).
Запись на консультацию к Хворостову И.Н. по телефону: +7 (499) 259-01-08 и +7 (499) 259-13-07 или можете воспользоваться онлайн записью на официальном сайте больницы: https://dgkb-9.ru/departments/surgical/1-surgical
Для детей из других регионов консультации проводятся на платной основе. Стоимость консультации – 5000 т.р.
ВАЖНО: После осмотра детского хирурга, для окончательного решения о необходимости проведения бариатрической операции ребенок, в соответствии с клиническими рекомендациями, направляется для проведение Федерального консилиума в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.