АБАСЕЕВА ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА, к.м.н., врач-нефролог Центра неонатальной нефрологии и диализа ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, доцент кафедры педиатрии ГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, врач-нефролог Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ДГКБ №9 св. Владимира.
Недавно прошел Всемирный День Почки. Ежегодно в марте проводится общемировая кампания, направленная на повышение осведомленности о важной роли почек в организме человека.
Почему проблема здоровья почек является столь актуальной? В XXI веке хроническая болезнь почек (ХБП) стала одной из ведущих причин смертности среди взрослого населения. ХБП – это прогрессирующее заболевание, которым страдает 10% населения мира, то есть 800 миллионов человек! Конечно же у детей такая тяжелая патология развивается гораздо реже, но, по расчетам ученых, до 1% (!) всех детей может иметь хроническую болезнь почек. И, в связи с недостаточной настороженностью, хроническая болезнь почек может быть диагностирована у ребенка поздно.
Родители – это самые близкие ребенку люди. Любящие и внимательные, они первыми замечают любое неблагополучие у своего малыша. Для того, чтобы вовремя заподозрить, что с почками что-то не так, нужно понимать, какую роль в организме человека выполняют почки.
Почка – уникальный орган, сложно устроенный, и ее основная функция - обеспечить постоянство внутренней среды организма, то есть все ненужное (шлаки) вывести из организма, а все нужное и полезное сохранить. Кроме этой основной функции почки выполняют много других, итак:
- почки выводят из организма продукты метаболизма белка - шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота и др.). При нарушении этой функции в крови повысятся эти метаболиты и вызовут интоксикацию;
- почки регулируют обмен воды в организме: могут ее задерживать и тогда развиваются отеки или, наоборот, терять и тогда будет обезвоживание, отсутствие прибавки в массе тела;
- почки поддерживают рН крови (кислотно-щелочное равновесие) в нормальных пределах. При нарушении этой функции у ребенка будет развиваться метаболический ацидоз, то есть кислотность в организме повысится, что неблагоприятно отразится на работе всех органов;
- почки отвечают за выведение из организма важных электролитов, минералов, солей, таких как калий, натрий, магний, кальций, фосфор, они могут как задерживаться, так и теряться. Симптомы могут быть самыми разнообразными: нарушения ритма сердца, слабость, головная боль, нарушение роста, образование камней в почках и др.
- почки регулируют уровень артериального давления. У ребенка может быть диагностирована артериальная гипертензия и, в последующем, будет страдать сердце от повышенной нагрузки;
- в почках образуется важный гормон – эритропоэтин, необходимый для кроветворения. При его недостатке у ребенка может снизиться гемоглобин, то есть будет диагностирована анемия (бледность, сонливость, снижение аппетита, утомляемость, снижение внимания и трудности обучения и др.).
- почки отвечают за синтез активной формы витамина Д3. При недостатке этого витамина ребенок плохо растет, могут отмечаться деформации костей, патологические переломы. У маленького ребенка может быть диагностирован рахит, который не поддается лечению обычными препаратами витамина Д (аквадетрим, детримакс и др.)
- почки участвуют в метаболизме гормона роста, дети с ХБП отстают в росте от сверстников. На отставание в росте и развитии влияет и нарушение питания. Детки плохо едят из-за интоксикации, изменения вкусовых ощущений, периодической тошноты, рвоты, а также повышения уровня гормона лептина, снижающего аппетит.
Это далеко не все функции почек, но становится понятно, насколько важную роль почки играют в жизни ребенка. Этот небольшой орган обеспечивает самые важные процессы в детском организме – рост и развитие. К счастью, почка – парный орган, и даже единственная почка может выполнять все функции хорошо. Клинические симптомы появляются тогда, когда утрачена примерно половина почечной функции.
Функция почек может быть оценена по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Этот показатель отражает интенсивность фильтрации креатинина (иногда другого вещества, например, цистатина С) почечных клубочках. СКФ у детей рассчитывается по формуле Шварца, для расчета необходимо определить креатинин в крови (биохимический анализ) и рост ребенка. Нормальные показатели СКФ у взрослых и детей старше 2-х лет – 90-120 мл/мин/1,73м2. Существенное снижение наступает, когда СКФ становится ниже 60 мл/мин/1,73м2. У деток младше 2-х лет нормы СКФ отличаются, так как почка продолжает созревать до этого возраста и СКФ может измениться. ХБП разделяется на стадии от 1 (легкой) до 5, когда почечная функция практически утрачена и требуется ее замещать (диализ или трансплантация почки).
Хроническая болезнь почек – это не самостоятельное заболевание, а осложнение определенной нозологии (болезни). В каком случае родителям нужно беспокоиться, что у ребенка хроническая болезнь почек?
Самой частой причиной ХБП у детей являются врожденные аномалии развития мочевой системы (ВАРМС) или CACUT – синдром (congenital anomalies of the kidney and urinary tract), то есть у ребенка диагностирована гипоплазия, дисплазия почек, гидронефроз, патология мочеточника (мегауретер, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.), мочевого пузыря (дисплазия, экстрофия, нейрогенная дисфункция и др.), уретры (клапаны задней уретры), а также кистозные заболевания почек. Риск выше при двусторонней патологии.
Если Ваш малыш родился недоношенным, ранее 34 недели беременности, или доношенным, но с низкой массой тела (<2500гр.), то его почки не успели до конца сформироваться, в них меньше нефронов (функциональных единиц) и больше риск развития ХБП во взрослом возрасте. Если малыш перенес острую почечную недостаточность в периоде новорожденности, если длительно лечился в отделении реанимации, перенес тяжелую инфекцию, почки тоже под угрозой.
Если в какой-то момент жизни ребенку потребовался диализ (например, кишечная инфекция осложнилась гемолитико-уремическим синдромом), длительно не было мочи (анурия), то есть какая-то часть паренхимы почек необратимо повреждена, то в дальнейшем необходимо тщательное наблюдение за почечной функцией. У ребенка уже есть ХБП, он в группе риска по ее прогрессированию.
Если ребенок перенес острый гломерулонефрит (двустороннее поражение почек) или у него хронический гломерулонефрит (н-р: нефротический синдром, системная красная волчанка, IgA-васкулит и др.), в анализах мочи постоянно выявляется белок, если у подростка сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, он также в группе риска по ХБП.
Если в семейном анамнезе были случаи болезней почек (поликистоз, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит и др.), есть родственники на диализе, кто-то из родных умер в молодом возрасте от почечной недостаточности – это сигнал к обследованию себя и собственных детей.
Болезни почек нередко протекают бессимптомно, и дети поступают в стационар очень поздно, когда уже необходим диализ. В этой ситуации почки обычно уже уменьшены в размерах, в состоянии склероза, а у ребенка развиваются осложнения ХБП. Даже если такое случилось, необходимо найти причину болезни и пройти обследование (в том числе молекулярно-генетическое по показаниям), так как болезнь может вернуться в трансплантированную почку! Дети с терминальной ХБП нуждаются в заместительной почечной терапии: перитонеальный диализ и гемодиализ, в выборе которой участвуют родители, сам ребенок и лечащий врач.
Если у ребенка имеется риск развития ХБП или функция почек уже снижается, необходимо наблюдение педиатра, нефролога по месту жительства. Обязательно ребенок должен быть обследован офтальмологом, сурдологом, неврологом, кардиологом, так как патология почек может сочетаться с патологией других органов в составе генетических синдромов (н-р: с-м Альпорта, поликистоз почек и др.).
В зависимости от клинического диагноза спектр обследования может различаться, но обязательно будет включать ультразвуковое исследование почек, эхокардиографию, электрокардиографию, биохимический анализ крови (обязательно мочевина, креатинин, электролиты и др.), общий анализ крови (анемия, маркеры воспаления), анализ на кислотно-щелочное равновесие, общий анализ мочи (белок, лейкоциты, эритроциты, глюкоза, соли и др.), посев мочи, уровень гормонов паращитовидной железы (паратгормон), витамина Д и др.
Регулярность контроля лабораторных показателей назначает лечащий врач, это зависит от основной патологии и степени снижения почечной функции. В любом случае, у ребенка с патологией почек (любой) нужно определять уровень мочевины и креатинина не реже, чем 1 раз в год!
Лечение зависит от стадии ХБП: в 1-2 стадии – лечение основного заболевания и нефропротективные стратегии. В 3-й – лечение осложнений, таких как анемия, костные нарушения, метаболический ацидоз. В 4-й – лечение осложнений ХБП + выбор дальнейшей тактики лечения (диализ/трансплантация почки). На всех стадиях ХБП необходимо поддерживать нормальные показатели артериального давления (между 50 и 90 перцентилем АД для данного возраста и роста ребенка). Нормы АД индивидуальны, зависят от физического развития и возраста ребенка. Узнайте Ваши нормы у врача. Лекарственная терапия очень важна (ее назначит нефролог, а если необходимо, проконсультируется с детским кардиологом), а поддержание нормального А/Д позволит сохранить здоровым сердце и сосуды.
Диету ребенка необходимо обсудить с лечащим врачом (нефрологом), она будет зависеть от основной патологии (количество белка, соли, калорий) и рекомендации могут очень различаться в зависимости от того, чем болеет ребенок. При существенном снижении СКФ (когда креатинин значимо выше нормы) необходимо обратить внимание на потребление ребенком белка (преимущественно животного происхождения) и не превышать установленной нормы (для каждого возраста она своя, но не ниже 1 гр на 1 кг массы тела, так как ребенку необходимо расти и развиваться). Если врач диагностировал артериальную гипертензию (повышение артериального давления), то вероятно потребуется ограничить или совсем исключить из питания соль.
Очень важным является вопрос вакцинации детей с патологией почек. Плановая вакцинация должна проводиться обязательно!!! Медотвод может быть только временным (обострение инфекции, иммуносупрессивная терапия, онкологическое заболевание и др.) и причин для медотвода немного. Перед проведением трансплантации почки ребенок должен быть полностью вакцинирован!!! В противном случае трансплантация противопоказана, так как на иммуносупрессивной терапии любая инфекция (корь, ветрянка, туберкулез) может стать смертельной. Нередка ситуация, когда родители ребенка с терминальной стадией ХБП хотят миновать фазу диализа и сразу пойти на трансплантацию почки. Это возможно лучший вариант заместительной почечной терапии. Но….у ребенка нет ни одной прививки! Всю жизнь был медотвод. Приходится начинать вакцинацию с нуля, весь процесс занимает не меньше 1 года!
Дорогие родители! Будьте внимательны к своим детям! Обращайтесь к педиатру, не пренебрегайте профилактическими обследованиями (диспансеризация), а если заметили какой-то симптом из описанных выше, сделайте УЗИ почек и сдайте анализы. Здоровья Вам и Вашим детям!!!