По данным Минздрава РФ, за последние шесть лет заболеваемость ожирением среди детей до 15 лет выросла на 36 %. Речь идет не просто о повышенном весе, а о состоянии, которое сопровождается серьезными осложнениями. Детское ожирение является значимым фактором риска развития заболеваний во взрослом возрасте, именно поэтому решать эту проблему надо начинать сразу. В последние десятилетия все большее распространение получают хирургические методы лечения ожирения (бариатрическая/метаболическая хирургия) у подростков. Основными преимуществами бариатрической хирургии являются быстрое снижение массы тела, улучшение метаболических показателей и качества жизни пациентов с морбидным ожирением. Однако неопределенный профиль безопасности, частое развитие стойкого дефицита витаминов и микроэлементов, необходимость наблюдения мультидисциплинарной командой специалистов и низкая комплаентность ограничивают возможность внедрения метаболической хирургии в качестве распространенного способа лечения морбидного ожирения у подростков. Как можно помочь подросткам с ожирением, разобрались с экспертом.
Эксперт: Игорь Николаевич Хворостов, детский хирург, профессор, доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 1 ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского.
Упитанный малыш или ребенок с ожирением: как понять?
На развитие ожирения влияют различные факторы. Так, детское ожирение может быть ассоциировано с целым рядом разнообразных состояний и патологий:
- эндокринные нарушения, такие как синдром поликистозных яичников, преждевременное менархе у девочек или задержка полового развития у мальчиков;
- нарушения углеводного обмена, которые не зависят от пола;
- неврологические проявления, например, внутричерепная гипертензия, приводящая к развитию тяжелых форм ожирения;
- применение лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, антидепрессантов, нейролептиков и противоэпилептических средств);
- генетическая предрасположенность, которая характерна для наследственных и синдромальных форм ожирения;
- опухоли гипоталамуса, последствия лучевой терапии, травмы головного мозга, инсульты или гиперкортицизм;
- расстройства пищевого поведения, депрессивные и стрессовые состояния ребенка;
- неправильный подход к организации питания детей в семье.
У большинства детей ожирение развивается в возрасте 6–8 лет и часто связано с нарушением пищевого поведения, которое формируется в семье или в школе.
В качестве основного диагностического критерия Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использовать величину стандартных отклонений индекса массы тела (ИМТ). ИМТ представляет собой интегральный показатель, рассчитываемый на основе массы тела и роста человека. Если ИМТ превышает 35 кг/м², это классифицируется как ожирение. При ИМТ более 40 кг/м² диагностируется тяжелая форма ожирения.
При любых подозрениях на избыточную массу тела, особенно у подростков, необходимо обратиться к врачу. Чем раньше удастся выявить проблему и принять меры, тем выше шансы избежать осложнений.
Ожирение опасно не само по себе, а его влиянием на общее состояние здоровья. Так, наличие избыточного веса сопровождается:
- респираторными и кардиальными нарушениями, включая синдром ночного апноэ, снижением толерантности к физическим нагрузкам и артериальной гипертензией;
- патологиями желудочно-кишечного тракта, такими как неалкогольная жировая болезнь печени (стеатогепатит) и холестериноз;
- заболеваниями опорно-двигательного аппарата, например, болезнью Бланта, остеоартритом и спондилолистезом;
- психологическими проблемами — у детей с ожирением часто снижается самооценка, развивается депрессия, пищевая зависимость.
ЗОЖ, медикаментозная терапия, операция
Фармакотерапия, или лекарственное лечение ожирения, применяется у детей и подростков, начиная с 12-летнего возраста, если мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, оказались неэффективными. Длительность лечения должна составлять не менее одного года, при этом фармакотерапия обязательно сочетается с изменением образа жизни.
Лекарства, которые используются в этом процессе, помогают снизить чувство голода, создавая ощущение насыщения. Для многих пациентов это может быть эффективным способом контролировать аппетит. Однако практика показывает, что после прекращения приема препаратов возможно возвращение избыточного веса или восстановление исходных параметров.
Только если все консервативные методы лечения исчерпаны, могут быть рассмотрены показания для операции. Для этого обязательно проводится консилиум, а решение принимается исключительно при полном согласии пациента, его семьи, а также при четком понимании возможных последствий и необходимости дальнейшей работы над образом жизни после хирургического лечения.
Бариатрическая операция — это не просто «уменьшение желудка», а серьезное вмешательство, которое требует осознанного подхода. Это крайняя мера. В первую очередь следует обратить внимание на образ жизни, поведение, привычки, уровень физической активности.
Согласно клиническим рекомендациям «Ожирение у детей» от 2024 года, одобренным Научно-практическим советом Министерства здравоохранения Российской Федерации и размещенным в рубрикаторе клинических рекомендаций, хирургические методы лечения ожирения (бариатрическая хирургия) могут быть рекомендованы подросткам с морбидным ожирением при соблюдении следующих условий:
- ИМТ >35 кг/м² в сочетании с клинически значимыми сопутствующими метаболическими нарушениями (неалкогольный стеатогепатит, сахарный диабет 2-го типа, синдром обструктивного апноэ во сне, болезнь Блаунта, тяжелая артериальная гипертензия);
- ИМТ >40 кг/м² (SDS ИМТ > 4,0 для данного пола и возраста) независимо от наличия осложнений;
- завершенное или близкое к завершению физическое развитие (частичное или полное закрытие зон роста), достижение 4–5-й стадий полового развития по шкале Таннера;
- документально подтвержденная неэффективность консервативных методов лечения ожирения в течение 6 месяцев в специализированных центрах;
- отсутствие психических заболеваний, психологических или поведенческих нарушений, которые могут препятствовать адекватному соблюдению послеоперационных рекомендаций (в том числе обусловленных наличием синдромальных и гипоталамических форм ожирения);
- готовность/способность подростка и членов его семьи к длительному и регулярному послеоперационному динамическому наблюдению.
- Перед операцией также требуется исключить генетические и неизлечимые причины ожирения и убедиться в отсутствии психических заболеваний или психологических нарушений, которые могут препятствовать успешному соблюдению рекомендаций до и после операции.
-
Важно отметить, что речь идет не о маленьких детях, а о подростках, у которых завершаются процессы роста и исчерпаны все возможности консервативного лечения. Именно на этом этапе возможно хирургическое лечение. Однако и семья должна осознавать последствия хирургического вмешательства и выполнять все рекомендации врача, чтобы избежать рецидивов.
Резекция желудка у подростков: особенности операции
Бариатрические операции подразделяются на три основные категории: рестриктивные (ограничивающие объем желудка), мальабсорбтивные (шунтирующие) и комбинированные.
Рестриктивные методы ориентированы на уменьшение объема желудка, что способствует снижению массы тела за счет уменьшения количества пищи, которую человек может съесть, и быстрого насыщения. Наиболее распространенными операциями данного типа являются продольная резекция желудка и лапароскопическое бандажирование желудка, хотя последнее в настоящее время используется значительно реже. К комбинированным методам относятся различные варианты лапароскопического гастрошунтирования, в том числе с межкишечным анастомозом.
При выборе подходящего вида операции необходимо учитывать такие факторы, как риск дефицита витаминов, продолжительность хирургического вмешательства и вероятность необходимости повторной операции. Например, вероятность повторных вмешательств выше при билиопанкреатическом шунтировании и бандажировании желудка по сравнению с другими методиками.
Рукавная гастропластика, или продольная резекция желудка, считается предпочтительным вариантом для подростков, страдающих от патологического ожирения. Краткосрочные наблюдения показывают, что этот метод является безопасной альтернативой другим операциям, и он сопряжен с меньшими рисками. Однако стоит отметить, что в России рукавная гастропластика для детей пока не стандартизирована, и отсутствуют данные о долгосрочных результатах. Поэтому эту методику следует рассматривать как инновационную и проводить только в специализированных медицинских учреждениях под наблюдением квалифицированных хирургов.
Для детей и подростков предпочтение отдается лапароскопическому доступу, так как он является менее травматичным по сравнению с открытыми операциями. Проведение таких вмешательств в оснащенных клиниках с подготовленным персоналом позволяет значительно снизить риск осложнений и обеспечить качественный послеоперационный уход.
Операция является необратимой. Однако она обладает рядом значительных преимуществ. Среди них — сохранение естественного пути прохождения пищи (пищевод — желудок — двенадцатиперстная кишка — тонкая кишка) и минимальный риск осложнений, который составляет менее 0,3 %. В процессе продольной резекции удаляется большая часть желудка, в результате чего он приобретает форму узкого «рукава». Люди, перенесшие такую операцию, значительно реже испытывают чувство голода, поскольку удаляется зона желудка, где вырабатывается гормон грелин — основной регулятор аппетита. Хотя грелин также синтезируется в других органах, после операции его уровень существенно снижается, что способствует уменьшению аппетита.
Таким образом, продольная резекция желудка (или рукавная гастропластика) — оптимальный метод хирургического лечения ожирения у детей:
- эта методика является достаточно безопасной и сопряжена с меньшими рисками по сравнению с другими хирургическими подходами;
- ее ключевым преимуществом считается сохранение естественного пути прохождения пищи через пищеварительный тракт;
- это единственная процедура, которая оставляет возможность проведения других бариатрических операций в будущем.
Однако эта операция возможна только в специализированных клиниках, где есть опытная хирургическая команда, реанимация и возможности для послеоперационного ухода за пациентами.
В России практика проведения бариатрических операций детям и подросткам пока отсутствует. Клинические рекомендации в нашей стране только недавно, буквально в последний год, начали охватывать подростков. Однако, если рассматривать общемировой тренд, то хирургические методы лечения морбидного ожирения у подростков становятся все более распространенными в последние десятилетия.
Задачи послеоперационного этапа
После операции практически всем пациентам требуется регулярное наблюдение и в некоторых случаях коррекция медикаментозной терапии.
Удаление части желудка может привести к нехватке некоторых веществ, поэтому всем пациентам требуется мониторинг уровня витаминов, микроэлементов и диагностика возможных дефицитов. После продольной резекции желудка чаще всего наблюдается дефицит витаминов группы B, витамина D, кальция и фолиевой кислоты. У ряда пациентов может также возникнуть дефицит железа и других витаминов. Всем пациентам после бариатрических операций требуется мониторинг уровня витаминов и микроэлементов для своевременной диагностики их дефицита. После рукавной продольной резекции желудка возможен дефицит витаминов группы В, D и фолиевой кислоты. Наиболее часто у данной группы пациентов развивается дефицит кальция и витамина D, которые при несвоевременной коррекции приводят к развитию вторичного гиперпаратиреоза и остеопороза. Регистрируется дефицит железа, фолиевой кислоты и других витаминов (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин).
Диспансерное наблюдение в специализированных центрах под руководством врачей является обязательной частью послеоперационного лечения. Программу наблюдения разрабатывает не хирург, а, как правило, команда специалистов, включающая эндокринолога, диетолога и психолога. Обязательным условием являются долгосрочное диспансерное наблюдение в специализированных центрах под руководством детского или бариатрического хирурга, педиатра, детского эндокринолога, психолога.
Наша основная задача — сделать такие операции максимально безопасными и следить за тем, чтобы пациенты, прошедшие лечение, достигли хороших и устойчивых результатов. Но мы должны быть готовы отказаться от хирургического вмешательства, если станет очевидным, что риски операции превышают ожидаемые преимущества. Хирург, повторюсь, появляется только тогда, когда все консервативные методы лечения исчерпаны или когда мы уверены, что операция приведет к положительному результату и будет безопасной для пациента.
Начинаем с профилактики!
Профилактика ожирения у детей — важная задача, требующая комплексного подхода. Основу составляет правильное питание, включающее свежие овощи, фрукты, белки и цельнозерновые продукты, а также ограничение сладостей и фастфуда. Родители должны подавать пример здорового образа жизни и формировать у детей привычку принимать пищу в определенное время. Регулярная физическая активность, например прогулки, занятия спортом или активные игры, помогает поддерживать нормальный вес.
Не переедать и заниматься спортом — это сработает только в случае, если ожирение связано с эндогенно-конституциональными факторами, например, с неконтролируемым потреблением калорий. Если же ожирение вызвано вторичными процессами, ни психолог, ни гастроэнтеролог, ни уговоры родителей не смогут кардинально изменить ситуацию. Здесь необходим другой подход: важно привлечь специалистов, которые смогут выявить истинную причину ожирения, поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение.
Ограничение времени, проводимого за экраном, также способствует снижению риска ожирения. Важно следить за режимом сна, так как недостаток сна может провоцировать набор веса. Кроме того, полезно проводить беседы с детьми о важности здоровья и правильных привычек. И, конечно, регулярные визиты к врачу помогут вовремя заметить возможные проблемы и принять меры.
|
Хотите пройти лечение бесплатно по полису ОМС в Москве? Узнать о возможностях планового лечения в одной из городских больниц Москвы можно, оставив заявку на сайте проекта мсз.рф или позвонив по телефону горячей линии проекта «Москва — столица здоровья»: +7 (495) 587-70-88. |