«Не как все»… Чаще всего именно это понимание своей непохожести на других детей приводит к тяжелым психоэмоциональным нарушениям, особенно в подростковом возрасте. Таких состояний, которые влияли бы на внешний вид ребенка, достаточно много. Но есть особенно явные, например, деформации грудной клетки. При сильно выраженной патологии у ребенка может формироваться комплекс неполноценности, появляется страх обнажаться в местах отдыха, например, на пляже. Но подобные деформации опасны и тем, что могут оказывать негативное влияние на сердце и легкие и приводить к существенному ухудшению качества жизни. Однако данные патологии поддаются коррекции. О возможностях консервативного лечения и оперативного вмешательства проекту «Москва – столица здоровья» рассказал Владимир Витальевич Гацуцын, к. м. н., врач высшей категории, детский торакальный хирург ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского.
Деформации грудной клетки у детей — что это за состояния, какими они бывают по форме и степени выраженности?
Наиболее частым заболеванием передней грудной стенки является воронкообразная деформация, сопровождающаяся западением (втяжением) грудины и ребер. В основе этиологии (природы происхождения) лежит дисплазия соединительной ткани, то есть потеря упругости и прочности связок, костей, хрящей.
Проявления дисплазии в основном выражаются в виде плоскостопия, вальгуса нижних конечностей, сколиозов, не редко могут выявляться грыжи, со стороны зрения — миопии, со стороны сердца — пролапс клапана и дополнительная хорда или трабекула в камере сердца. И одно из проявлений дисплазии — воронкообразная деформация грудной клетки.
Если есть дисплазия, не обязательно будет воронкообразная деформация, но если имеется воронкообразная деформация, значит, и дисплазия есть обязательно.
В основной массе деформации проявляются в пубертате (периоде полового созревания), во время активного роста подростка, но нередко встречаются и в более раннем возрасте.
Степень и глубина деформации различна и, как отпечаток пальца, индивидуальна. Деформации могут быть схожими, но при прицельной диагностике они различаются: они бывают протяженными или локальными, блюдцеобразными или чашкообразными, ассиметричными и смешанными. Глубина также может варьироваться. Обычно степень глубины рассчитывается по данным обзорной рентгенографии в боковой проекции, но наиболее передовым методом является компьютерная томография с расчетом индекса Галлера.
Важно то, что любая деформация поддается коррекции, главное — выполнить это своевременно.
Как и почему у детей развиваются подобные деформации?
Как я сказал выше, деформации грудной клетки развиваются вследствие поражения дисплазией хрящей между ребрами и грудиной. В этом случае возникает снижение упругости передней грудной стенки, а во время активного роста пораженные хрящи начинают расти быстрее, возникает «эффект наплывающих льдов», при котором хрящи вворачивают грудину во внутрь при воронкообразной деформации или выталкивают вперед при килевидной деформации. От того, с какой стороны и какое количество хрящей поражено, зависит форма, степень, глубина и симметричность деформации.
Насколько опасны такие деформации? Могут ли они приводить к критическим состояниям, угрожающим жизни и здоровью детей?
Проведено достаточное количество исследований, есть статьи и прочие научные труды, которые доказывают влияние воронкообразной деформации на работу сердца и легких. Например, могут возникать функциональные нарушения.
К критическим состояниям можно отнести спонтанные потери сознания, которые, как правило, возникают вследствие сдавления сердца. Описаны случаи возможной спонтанной остановки сердца при прямом ударе в область грудины.
В остальном, помимо быстрой утомляемости, чувства сердцебиения в покое и неудовлетворенности собственным внешним видом, пациенты жалоб никаких не предъявляют.
С какой симптоматикой могут столкнуться дети с деформациями грудной клетки?
Основная причина, по которой пациенты или их родители обращаются к нам за консультацией, — это «непохожесть», отличие от сверстников из-за вида передней грудной стенки. В результате могут возникать «комплексы» перед сверстниками, нежелание оголяться в общественных местах отдыха. При детализации жалоб выявляются и вышеописанные симптомы, нередко подтверждаются изменения функциональных проб по данным инструментальных исследований.
Вы отметили, что деформации обычно развиваются в пубертатном возрасте. А можно ли спрогнозировать эту проблему сильно заранее, например, еще во время беременности?
Данная патология считается генетически врожденной. Но даже если провести обследование родителей у врачей-генетиков с целью определения дисплазии соединительной ткани, можно только в процентном соотношении предположить рождение ребенка с данным диагнозом, однако точно спрогнозировать в будущем наличие воронкообразной деформации не представляется возможным.
Лишь у каждого пятого ребенка с деформацией в семье встречены случаи деформации у близких родственников (папы, мамы, бабушки, дедушки). Частота встречаемости двух и более детей в одной семье с пороком развития передней грудной стенки не превышает 3 %.
Если говорить о пренатальной диагностике, то на основе моего практического опыта совместно с коллегами, а это более 700 пролеченных пациентов, и данных статистического анализа оперированных пациентов, внутриутробно выявить или подтвердить диагноз воронкообразной деформации грудной клетки тоже не получится.
Несмотря на то, что воронкообразная деформация — это врожденный порок развития, лишь 4 % всех пациентов с данной патологией отмечают появление деформации с рождения или на первом году жизни. Частота же их проявлений в пубертате превышает 60 %.
Какова тактика ведения маленьких пациентов с деформациями грудной клетки? Всегда ли нужна операция?
В случае выявления деформации необходимо обратиться к специалистам, которые занимаются данной патологией. Стоит отметить, что таких специалистов не более пятнадцати на всю страну.
При выявлении деформации на первом году жизни, в случае достаточно глубокой деформации, стоит начать терапию вакуумным колоколом с одного года жизни. Если деформация не критично глубокая, консервативную терапию стоит отложить до 3-летнего возраста, когда ребенок сможет более адекватно реагировать на процесс лечения.
Вакуумный колокол («присоска») — единственный способ консервативной терапии, который может помочь ребенку или подростку, но его эффективность резко снижается в возрасте старше 12 лет. В связи с этим пациентам старше 12 лет рекомендовано выполнение оперативного лечения — малоинвазивной торакопластики по Нассу, когда устанавливается титановая пластина за грудиной, которая как распорка выдавливает вперед запавшую грудную стенку.
Остеопатия, физические нагрузки, мануальная терапия, дыхательные упражнения, плавание не приводят к коррекции деформации — это пустая трата времени. Даже вакуумный колокол — единственный метод консервативной терапии — по эффективности и результативности не превышает 60 %.
При необходимости оперативного вмешательства в каком возрасте его лучше проводить?
Лучшим возрастом для оперативного лечения является 12–16 лет, когда активный рост еще не закончился, а сама грудная клетка еще достаточно мягкая, и нет так называемого «эффекта памяти ребер», который часто встречается у взрослых. При своевременном оперативном лечении риск рецидива минимален.
По данным зарубежных коллег, возрастных ограничений для проведения коррекции деформации нет, но процент рецидива заболевания у взрослых превышает 5 %, что в сравнении с 0,1 % рецидивов в детском возрасте доказывает эффективность выполнения оперативного лечения непосредственно в подростковом периоде.
Да и сама операция переносится значительно легче в подростковом возрасте, нежели во взрослом. Кроме того, подросткам требуется меньшее количество пластин, необходимых для достижения хорошего клинического и эстетического результата. У детей в основной массе достаточной одной пластины, а вот взрослым пациентам может потребоваться две и более пластины.
Расскажите подробнее об операции. Каких результатов можно добиться с ее помощью?
В ведущих мировых клиниках выполняется малоинвазивная торакопластика по Нассу — это «золотой стандарт» лечения воронкообразной деформации. Данный метод не подразумевает больших разрезов, удаления или пересечения ребер, грудины или реберных дуг, что способствует хорошему клиническому и эстетическому результату и более быстрому восстановлению.
Современная модификация, применяемая в мировых клиниках с многотысячным опытом, подразумевает применение видеоконтроля в грудной клетке при проведении корригирующей пластины и элевацию (подъем) грудины как способы максимально безопасной операции, исключающей возможные риски травматизации жизненно важных органов и сосудов.
Стоит отметить, что каждый пациент индивидуален, как и его деформация, что требует персонализированного подхода к оперативному вмешательству. Следует четко понимать, как и какое количество пластин необходимо установить пациенту во время операции, чтоб получить идеальный внешний вид.
При соблюдении рекомендаций врача в послеоперационном периоде по истечении трехлетнего периода ношения корригирующих пластин грудная клетка выглядит как у абсолютно здорового человека — никто никогда и не скажет, что были с ней проблемы. Именно такая методика в такой модификации применяется в ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского.
Как долго длится реабилитационный период?
Послеоперационный период в стационаре не превышает 7 суток. Через месяц ребенок начинает самостоятельно вставать с кровати. Еще через 3 месяца разрешены легкие физические нагрузки, а через 6 месяцев — полноценное посещение тренажерного зала или фитнеса, бассейна. Уже через год после операции отменяются все ограничения вплоть до того, что дети могут заниматься единоборствами!
Насколько детям легко или тяжело переносить оперативное лечение и последующую реабилитацию?
Самыми трудными считаются первые 3–4 дня после операции, но при четком выполнении назначений и рекомендаций лечащего врача этот период получается максимально сглаженным и протекает практически незаметно.
Даже кажущийся трудным ранний послеоперационный период вызывает у пациента уже через месяц после операции только улыбку. А изменение психоэмоционального статуса в значительно лучшую сторону в отсроченном периоде не сравнится с незначительными трудностями реабилитации.