Слово «варикоз» ассоциируется с заболеванием вен конечностей, но варикозному расширению могут быть подвержены вены гроздьевидного сплетения мошонки. Почему это происходит у детей, как лечится и можно ли предотвратить бесплодие в будущем, сделав операцию в подростковом возрасте?
Эксперт: Галина Игоревна Кузовлева, к.м.н., детский хирург, уролог-андролог ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского
Что такое варикоцеле
Варикоцеле — это варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения мошонки. Это не опасное для жизни заболевание, которое может даже не иметь симптомов. 15-20% половозрелых мужчин страдают варикоцеле и у около половины из них диагностируется бесплодие и вторичные гормональные нарушения. При варикоцеле образуется застой крови в яичке, нарушается его кровоснабжение. Это может приводить к нарушениям развития яичка и его уменьшению в размере. Вот почему при подозрении на это заболевание важно провести обследование и решить вместе с врачом: оперировать ребенка или наблюдать.
Почему развивается патология
Варикоцеле делят на две большие группы по причинам возникновения.
1. Первичное: возникает из-за неправильной работы венозных клапанов. У всех вен в организме есть специальный клапанный аппарат, который способствует току крови в одну сторону и препятствует ее движению назад. При нарушении формирования клапанного аппарата возникает венозный застой крови, что приводит к расширению вен и, как следствие, гипоксии яичка.
2. Вторичное: чаще всего развивается на фоне сдавления левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией (симптом «щелкунчика»). Кровь в венах застаивается, они расширяются, формируется варикоцеле. Причиной также могут быть индивидуальные анатомические особенности (считается, что варикоцеле чаще возникает у худых высоких юношей и мужчин) и объемные патологические образования (опухоли почки и забрюшинного пространства).
«Настораживает появление варикоцеле в раннем возрасте. Обычно мы видим манифестацию заболевания в 13-17 лет, но если оно диагностируется раньше, это должно стать тревожным звоночком для врача и поводом заподозрить новообразование».
Галина Игоревна Кузовлева,
детский хирург, уролог-андролог
Нередко варикоцеле обнаруживают уже у взрослых мужчин, когда они приходят на прием к урологу-андрологу по поводу бесплодия. Также эту патологию довольно часто обнаруживают у подростков на плановых осмотрах: по статистике, до 25% юношей имеют варикоцеле той или иной степени. К 10 годам варикоцеле диагностируют лишь у 6% мальчиков и, конечно, эти пациенты требуют особого внимания детского уролога.
Симптомы варикоцеле
Часто заболевание никак себя не проявляет. Но иногда возникают тяжесть, боль в мошонке, а при ощупывании мошонки пациент видит, что одна сторона больше другой (в 90% случаев варикоцеле развивается именно с левой стороны из-за особенностей кровообращения этой области).
«Также подростка могут насторожить объемные образования, на ощупь напоминающие гроздьевидное сплетение сосудов, некий венозный клубок. Это может не причинять боли, но быть причиной психологического дискомфорта, что тоже важно учитывать при обследовании».
Галина Игоревна Кузовлева,
детский хирург, уролог-андролог
Золотой стандарт обследования — беседа с врачом, нагрузочные пробы (доктор просит напрячь пресс, лечь, встать) и УЗИ с допплерографией. По итогам определяют степень заболевания.
· 1 степень: при УЗИ видны расширенные вены, но пациента ничто не беспокоит, визуально яички не отличаются в положении тела лежа или стоя.
· 2 степень: в вертикальном положении и при проведении нагрузочных проб видно расширение вен; по данным УЗИ есть признаки расширения вен и нарушения венозного оттока.
· 3 степень: расширение видно и в горизонтальном, и в вертикальном положении тела, а также при проведении нагрузочных проб; по данным УЗИ расширение вен превышает 3 мм, регистрируется обратный ток крови и видно уменьшение яичка более, чем на 20% по сравнению со вторым.
«При нарушении венозного оттока нарушается кровообращение в яичке. Локально повышается температура — а мы знаем, что сперматогенез должен происходить при определенной температуре, 32,4-34 градуса. Если температура за счет венозного застоя будет повышаться, то адекватного сперматогенеза не будет, что в дальнейшем может привести к нарушению фертильности - способности к оплодотворению».
Галина Игоревна Кузовлева,
детский хирург, уролог-андролог
Лечение варикоцеле
У взрослых мужчин возможно консервативное лечение: прием флеботоников и антиоксидантов для улучшения кровообращения. Большинство этих препаратов подросткам противопоказаны, поэтому остается два варианта: наблюдать или оперировать.
Хирургическое лечение показано, если есть:
- есть клинические проявления (жалобы на боль, тяжесть в мошонке и т.д.);
- психологический дискомфорт;
- выраженное расширение вен и ретроградный ток крови по данным УЗИ;
- если объем яичка уменьшен на 20% и более по сравнению со вторым яичком (при одностороннем поражении).
«У взрослых мужчин основным показанием к операции является нарушение сперматогенеза при исследовании спермограммы. Для проведения анализа требуется забор эякулята, но назначать эту процедуру несовершеннолетним пациентам этически и юридически неправомерно».
Галина Игоревна Кузовлева,
детский хирург, уролог-андролог
Как проходит операция
Есть три основных метода хирургического лечения и выбор зависит от множества факторов, в том числе от того, какой техникой владеет хирург, технических и анестезиологических возможностей клиники и т.д.
1. Эндоваскулярная окклюзия. Это минимально инвазивный метод, который позволяет сделать «операцию без операции». Вмешательство выполняется под местным обезболиванием в рентген-операционной. В бедренную вену вводится катетер, который проводится до внутренней яичковой вены и «закупоривает» ее с помощью специального вещества (это называется окклюзией). Патологическая вена блокируется, и отток крови из яичка происходит через «обходные пути».
2. Микрохирургическая операция Мармара. У корня мошонки делается небольшой разрез, через который в рану выводится семенной канатик, точнее — его часть с варикозным расширением вен. С помощью микрохирургического инструментария под оптическим увеличением врач перевязывает эти участки вен.
«Операцию Мармара в лечении варикоцеле у подростков мы считаем оптимальной, так как она малотравматичная и после нее минимальный риск возникновения рецидива. Однако она требует особого оборудования, которое есть не в каждой клинике»
Галина Игоревна Кузовлева,
детский хирург, уролог-андролог
3. Перевязка или пересечение внутренней яичковой вены с забрюшинным доступом.
Операция проводится через разрез в паховой области. Врач выделяет яичковую вену выше гребня подвздошной кости и перевязывает ее, чтобы предотвратить дальнейший застой крови. Это непросто, потому что яичковую вену сопровождает артерия и лимфатические сосуды. В последнее время эта операция чаще проводится лапароскопически.
«Если хирург выбирает лапароскопическую методику, операция проводится путем создания в брюшной полости рабочего пространства путем нагнетания газа и использования специального оборудования. Необходим более сложный наркоз и у подростков такие операции выполняются уже с использованием аппарата искусственного дыхания».
Галина Игоревна Кузовлева,
детский хирург, уролог-андролог
Важно понимать: если уже в подростковом возрасте у ребенка выявили варикоцеле – это требует пристального внимания детского уролога, чтобы в дальнейшем пациент не столкнулся с гормональными нарушениями и бесплодием.
Восстановительный период в послеоперационном периоде в среднем протекает в течение 1-3 мес, в течение которого в основном требуется максимально ограничить физическую нагрузку и носить компрессионное белье. Через месяц после операции проводится ультразвуковое исследование органов мошонки для оценки ранних результатов проведенного лечения.